徐医附院“医疗安全月”活动方案
2008-07-02 00:00:00系统
徐医附院“医疗安全月”活动方案
（2008年7月）
为了进一步加强医院管理，提高医疗质量，保障医疗安全，改进服务作风；积极做好迎接“三级甲等医院”复查评估工作，经研究决定七月份在我院开展以“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医疗安全月活动。
一、活动时间：2008年7月
二、活动范围：全院各临床、医技科室
三、活动原则
（一）各科室自查与医务处督查相结合
（二）阶段性工作与建立长效机制相结合
四、活动内容
（一）现架住院病历质量检查（40%）
1、检查方法：每个医疗小组抽查两份能反映该学科医疗水平的住院病历；以术后、疑难病历为主。
2、检查内容：核心制度及“三合理”落实情况；病历的内涵质量。
3、检查评估表见附件一。
（二）现架门诊病历质量检查（10%）
1、检查方法：每个医疗小组抽查住院病历后的门诊病历。
2、检查内容：门诊病历完善情况及内涵质量。
3、检查评估表见附件二。
（三）门诊处方质量检查（10%）
1、检查方法：每个科室抽查七月份门诊处方10张。
2、检查内容：门诊处方的规范及抗菌素合理使用情况。
3、检查评估表见附件三。
（四）科室各种台帐检查（10%）
1、检查方法：现场查看各科室台帐（交接班记录本；危重、疑难、死亡病历讨论本；QC小组活动本；院周会及科务会记录本，值班表）。
2、检查内容：各种台帐的完善情况及内涵质量。
3、检查评估表见附件四。
（五）各科室今年的医疗投诉及医疗纠纷情况（20%）
1、1-6月份医疗投诉及医疗纠纷（10%）；一起医疗投诉扣一分，一起医疗纠纷扣两分，扣完为止。
2、七月份医疗投诉及医疗纠纷（10%）；一起医疗投诉扣一分，一起医疗纠纷扣两分，扣完为止。
（六）举办“医疗法律、法规知识”竞赛（10%）
1、时间：七月中旬。
2、参加人员：45周岁以下的医、技人员。
3、记分方法：该科室应参加人员考试成绩的平均分计算。
（七）开展单病种质量控制
主要涉及心血管内科、呼吸内科、神经内科、骨科、心胸外科。具体质控
指标见附件五
（八）总结交流，宣传先进（八月初）
评选出医疗安全月活动的先进科室十名， 其中一等奖两名；二等奖三名；三等奖五名。
附件五：
六项单病种质量控制指标
一、急性心肌梗死
（一）到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷) 。
（二）实施左心室功能评价。
（三）再灌注治疗（仅适用于STEMI）。
1.到院30分钟内实施溶栓治疗；
2.到院90分钟内实施PCI治疗；
3.需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院。
（四）到达医院后即刻使用β阻滞剂（无禁忌症者）。
（五）住院期间使用阿司匹林、β-阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（无禁忌症者）。
（六）出院时继续使用阿司匹林、β-阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（无禁忌症者）。
（七）为患者提供急性心肌梗死（AMI）健康教育。
（八）平均住院日/住院费用。
二、心力衰竭
（一）实施左心室功能评价。
（二）到达医院后即刻使用利尿剂+钾剂。
（三）到达医院后即刻使用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）
（四）到达医院后即刻使用β-阻滞剂。
（五）醛固酮拮抗剂（重度心衰）。
（六）住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI/ARBs、β-阻滞剂和醛固酮拮抗剂（有适应症，若无副作用）有明示。
（七）出院时继续使用利尿剂、ACEI/ARBs、β-阻滞剂和醛固酮拮抗剂（有适应症，若无副作用）有明示。
（八）非药物心脏同步化治疗（有适应症）。
（九）为患者提供：心力衰竭（HF）健康教育。
（十）平均住院日/住院费用。
三、住院病人社区获得性肺炎
（一）判断是否符合入院标准。
（二）氧合评估。
（三）病原学诊断。
1.住院24小时以内，采集血、痰培养；
2.在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养。
（四）抗菌药物时机。
1.入院8小时内接受抗菌药物治疗；
2.入院4小时内接受抗菌药物治疗；
3.入院6小时内接受抗菌药物治疗。
（五）起始抗菌药物选择。
1.重症患者起始抗菌药物选择；
2.非重症患者起始抗菌药物选择；
3.目标抗感染药物的治疗选择。
（六）初始治疗72小时后无效者，重复病原学检查。
（七）抗菌药物疗程（平均天数）。
（八）为患者提供：戒烟咨询/健康辅导。
（九）符合出院标准及时出院。
（十）平均住院日/住院费用。
四、缺血性脑梗死
（一）卒中接诊流程。
1.按照卒中接诊流程；
2.神经功能缺损NIHSS评估；
3.45分钟内完成头颅CT、血常规、急诊生化、凝血功能检查。
（二）房颤患者的抗凝治疗。
（三）组织纤溶酶原激活剂（t-PA）/或尿激酶应用的评估。
（四）入院48小时内阿司匹林或氯吡格雷治疗。
（五）评价血脂水平。
（六）评价吞咽困难。
（七）预防深静脉血栓（DVT）。
（八）出院时使用阿司匹林或氯吡格雷。
（九）为患者提供：卒中的健康教育。
（十）住院24小时内接受血管功能评价。
（十一）平均住院日/住院费用。
五、髋膝关节置换术
（一）实施手术前功能评估（属二次、或翻修、或高难复杂全髋）。
（二）预防抗菌药应用时机。
（三）预防术后深静脉血栓形成。
（四）手术输血量大于400ml。
（五）术后康复治疗。
（六）内科原有疾病治疗。
（七）手术后出现并发症（深静脉血栓和肺栓塞等生理和代谢紊乱）。
（八）为患者提供：髋与膝关节置换术的健康教育。
（九）切口愈合：Ⅰ/甲。
（十）住院21天内出院。
（十一）平均住院日/住院费用。
六、冠状动脉旁路移植术
（一）到达医院后即刻使用阿司匹林与内科再灌注治疗。
（二）CABG手术适应症与急症手术指征。
（三）使用乳房内动脉。
（四）预防性抗菌药物应用时机。
（五）术后活动性出血或血肿再手术。
（六）手术后并发症治疗。
（七）为患者提供冠状动脉旁路移植术(CABG) 的健康教育。
（八）切口愈合：Ⅰ/甲。
（九）住院21天内出院。
（十）平均住院日/住院费用。